Qué hacer después de un derrame cerebral y prevención

Sufrir un ictus o un AIT significa que tu cerebro ya te ha dado una advertencia. Lo más importante que puedes hacer después de esa advertencia es asegurarte de que no vuelva a ocurrir. Las investigaciones demuestran consistentemente que la mayoría de los segundos ictus son prevenibles, y las herramientas más eficaces disponibles no son los procedimientos quirúrgicos, sino los medicamentos que tomas a diario y los hábitos de vida que adoptas.

Esta página resume las áreas clave del tratamiento médico recomendado por la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares (AHA/ASA) para pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio (AIT). Cada sección explica cuál es el objetivo, qué tratamientos se suelen utilizar y por qué es importante para la salud cerebral.

En resumen: Hasta el 80 % de los accidentes cerebrovasculares recurrentes son prevenibles. La combinación de una presión arterial bien controlada, medicación antitrombótica adecuada, terapia con estatinas y cambios en el estilo de vida saludables reduce el riesgo de sufrir un segundo accidente cerebrovascular más que cualquier intervención por separado.

Control de la presión arterial

Muchos pacientes necesitan más de un medicamento para alcanzar la presión arterial deseada. Esto es completamente normal, ya que la hipertensión es una afección crónica que generalmente requiere un control continuo. Su equipo médico seleccionará los medicamentos según el tipo de accidente cerebrovascular, la función renal, otras afecciones médicas y la tolerancia a cada fármaco.

Las clases de medicamentos para la presión arterial que se recomiendan con mayor frecuencia incluyen:

• Inhibidores de la ECA / ARA II: Los inhibidores de la ECA (p. ej., lisinopril) o los ARA II (p. ej., losartán) suelen ser la primera opción y resultan especialmente beneficiosos para pacientes con diabetes o enfermedad renal.
• Diuréticos tiazídicos: Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, clortalidona, hidroclorotiazida): se utilizan frecuentemente en combinación.
• Bloqueadores de los canales de calcio: Bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, amlodipino): eficaces y bien tolerados.

Cambios en el estilo de vida que reducen la presión arterial y que deberían formar parte del plan de cada paciente:

• Dieta baja en sodio: Reduzca la ingesta de sodio a menos de 2,300 mg al día (aproximadamente 1 cucharadita de sal).
• Ejercicio: Ejercicio aeróbico regular: al menos 150 minutos por semana de actividad moderada.
• Limite el alcohol: Limitar el consumo de alcohol: no más de una bebida al día para las mujeres y dos para los hombres.
• Control de peso: Mantén un peso saludable: incluso una pérdida de peso moderada (de 5 a 10 kg) reduce notablemente la presión arterial.

¿Cumple usted los requisitos para el objetivo más bajo? Muchos pacientes con accidente cerebrovascular, diabetes, hipertensión, edad avanzada o antecedentes de un evento cardíaco calificarán como de "muy alto riesgo" según las nuevas directrices de 2026; esto significa que su objetivo de LDL ahora es < 55 mg/dL en lugar de < 70 mg/dL. Consulte con su neurólogo o médico de cabecera qué categoría le corresponde y si su tratamiento actual es suficiente para alcanzar ese objetivo.

Nota para pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico: Nota importante para el accidente cerebrovascular hemorrágico: La relación entre las estatinas y la hemorragia intracerebral (HIC) es más compleja. En pacientes cuyo accidente cerebrovascular fue causado por una hemorragia y no por un coágulo, el tratamiento con estatinas debe ser analizado individualmente con su neurólogo, ya que los riesgos y beneficios difieren de los del accidente cerebrovascular isquémico.

Terapia antitrombótica: Prevención de coágulos

La terapia antitrombótica —medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos— se recomienda para prácticamente todos los pacientes que han sufrido un ictus isquémico o un AIT. El medicamento específico depende de la causa del ictus. Por ello, es fundamental realizar una evaluación completa del ictus —que incluya monitorización cardíaca, pruebas de imagen vascular y análisis de sangre— antes o poco después del alta hospitalaria.

No combinar sin motivo: Un principio importante: la terapia antiplaquetaria y la anticoagulación generalmente no se combinan para la prevención del ictus a menos que exista una razón específica y bien definida (como la colocación reciente de un stent coronario junto con una fuente cardíaca de embolia confirmada). Combinarlas sin una indicación clara aumenta significativamente el riesgo de hemorragia sin brindar protección adicional contra el ictus.

Terapia antiplaquetaria: para la mayoría de los accidentes cerebrovasculares no cardioembólicos

Si su accidente cerebrovascular fue causado por placa aterosclerótica, alteraciones en vasos sanguíneos pequeños o una causa no identificada (criptogénica), generalmente se le recetará un antiagregante plaquetario. Los medicamentos antiagregantes plaquetarios impiden que las plaquetas en la sangre se agrupen y formen coágulos.

• Aspirina: 81-325 mg diarios: el antiagregante plaquetario más utilizado, económico, bien estudiado y apropiado para uso a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
• Clopidogrel (Plavix): 75 mg al día: una alternativa a la aspirina que actúa mediante un mecanismo diferente. A menudo se prefiere para pacientes que no toleran la aspirina o que sufrieron un accidente cerebrovascular mientras ya la tomaban.
• Ticagrelor (Brilinta): Similar al clopidogrel, pero actúa más rápido y con mayor potencia; a veces se utiliza en lugar del clopidogrel a corto plazo después de un accidente cerebrovascular leve o un ataque isquémico transitorio (AIT).
• Aspirina + dipiridamol (Aggrenox): Una combinación de aspirina en dosis bajas y dipiridamol de liberación prolongada: eficaz para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes seleccionados.

Terapia antiplaquetaria dual tras un ictus isquémico leve o un AIT de alto riesgo: Tras un ictus isquémico leve o un AIT de alto riesgo, la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) a corto plazo con aspirina y clopidogrel durante 21 a 90 días reduce significativamente el riesgo de un ictus recurrente temprano. Transcurrido este breve periodo, se continúa con la monoterapia antiplaquetaria a largo plazo; la combinación prolongada de ambos fármacos aumenta el riesgo de hemorragia sin un beneficio adicional en la prevención del ictus.

Anticoagulación: para el accidente cerebrovascular cardioembólico
Si su accidente cerebrovascular fue causado por un coágulo cardíaco —generalmente debido a fibrilación auricular (FA)— se recomienda la anticoagulación en lugar de la terapia antiplaquetaria. Los anticoagulantes actúan de manera diferente a los antiplaquetarios: interrumpen la cascada de coagulación, lo que proporciona una mayor protección contra las embolias cardíacas.

• Anticoagulantes orales directos (AOD) — preferidos: Los anticoagulantes orales directos (AOD) —apixabán (Eliquis), rivaroxabán (Xarelto), dabigatrán (Pradaxa) o edoxabán (Savaysa)— son la opción preferida frente a la warfarina para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. Son igual o más eficaces que la warfarina, conllevan un menor riesgo de hemorragia cerebral y no requieren un control sanguíneo regular.
• Warfarina: La warfarina (Coumadin) sigue siendo el tratamiento de elección para pacientes con válvula cardíaca mecánica o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, ya que no se ha demostrado que los anticoagulantes orales directos sean seguros en estas afecciones específicas.

Manejo de la fibrilación auricular (FA)

La fibrilación auricular —un ritmo cardíaco irregular en el que las aurículas del corazón tiemblan en lugar de latir con normalidad— es la causa cardíaca más común de accidente cerebrovascular isquémico. Cuando el corazón late de forma irregular, la sangre puede acumularse en la orejuela izquierda (una pequeña bolsa en la aurícula izquierda) y formar coágulos. Estos coágulos pueden desplazarse al cerebro, provocando un accidente cerebrovascular grave y, a menudo, devastador.

Si usted padece fibrilación auricular (FA) que se identificó como la causa de su accidente cerebrovascular, o si se descubre FA durante el estudio diagnóstico de su accidente cerebrovascular, la anticoagulación es uno de los tratamientos más importantes que recibirá.

• Anticoagulación con DOAC: Como se mencionó anteriormente, existen opciones como apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán. La elección depende de la función renal, otros medicamentos que esté tomando, la dosis preferida y el costo. Su cardiólogo o neurólogo seleccionará el fármaco más adecuado para usted.
• Control de clasificación: El objetivo general es mantener la frecuencia cardíaca dentro de un rango normal. Los medicamentos para controlar la frecuencia cardíaca (betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, digoxina) no eliminan la fibrilación auricular, pero evitan que el corazón lata demasiado rápido durante los episodios de fibrilación auricular.
• Gestión del ritmo: Algunos pacientes son candidatos a procedimientos para restablecer o mantener el ritmo cardíaco normal: cardioversión (reinicio eléctrico del ritmo cardíaco) o ablación por catéter (un procedimiento que actúa sobre las vías eléctricas anormales). Estos procedimientos suelen ser coordinados por su cardiólogo.
• Cierre de la orejuela auricular izquierda: Para pacientes que no pueden tomar anticoagulantes de forma segura, se puede considerar el cierre de la orejuela izquierda (el lugar más común de formación de coágulos en la fibrilación auricular) con un dispositivo como el Watchman. Este procedimiento requiere una consulta aparte y no es adecuado para todos los pacientes. El Departamento de Cardiología de la UNM ofrece con orgullo esta opción y colabora estrechamente con el neurólogo especialista en accidentes cerebrovasculares para garantizar que sea la más apropiada para cada paciente.

¿Qué ocurre si aún no se ha detectado la fibrilación auricular? No toda la fibrilación auricular es constante. La fibrilación auricular paroxística (que aparece y desaparece) puede ser difícil de detectar con un electrocardiograma estándar. Si la evaluación posterior al ictus no ha identificado una causa clara, es posible que le envíen a casa con un monitor cardíaco de larga duración para detectar la fibrilación auricular intermitente durante semanas o meses. Si se detecta fibrilación auricular, normalmente se recomendará la anticoagulación.

Manejo de la diabetes y el azúcar en sangre

En pacientes con accidente cerebrovascular que padecen diabetes o prediabetes, varias clases de medicamentos han demostrado beneficios cardiovasculares más allá del control del azúcar en sangre:

• Agonistas del receptor de GLP-1: Los agonistas del receptor GLP-1 (como semaglutida/Ozempic y liraglutida/Victoza) han demostrado reducciones significativas en los eventos cardiovasculares, incluyendo accidentes cerebrovasculares, en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida. La pérdida de peso es un beneficio adicional.
• Inhibidores de SGLT-2: Los inhibidores de SGLT-2 (como empagliflozina/Jardiance y dapagliflozina/Farxiga) reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Además, disminuyen la presión arterial y favorecen la pérdida de peso.
• Metformina: La metformina sigue siendo un medicamento importante de primera línea para la diabetes tipo 2 y cuenta con una larga trayectoria de seguridad y neutralidad cardiovascular.

El control intensivo del azúcar en sangre debe equilibrarse cuidadosamente: no se ha demostrado que una reducción muy agresiva (HbA1c por debajo del 6%) disminuya el riesgo de accidente cerebrovascular y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Dejar de fumar

• Terapia de reemplazo de nicotina (NRT): La terapia de reemplazo de nicotina (parches, chicles, pastillas, aerosol nasal) duplica las tasas de abandono del tabaquismo en comparación con la fuerza de voluntad sola y es segura para la mayoría de los pacientes después de un accidente cerebrovascular.
• Vareniclina (Chantix): La vareniclina (Chantix) es el tratamiento farmacológico único más eficaz para dejar de fumar, significativamente más eficaz que la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) sola. Requiere receta médica.
• Bupropión: El bupropión (Wellbutrin/Zyban) es un antidepresivo que también reduce las ansias de nicotina. Es una opción para pacientes que no pueden usar vareniclina.
• Apoyo conductual: El asesoramiento breve por parte de un profesional clínico, combinado con la farmacoterapia, mejora significativamente las tasas de abandono del tabaquismo. [Enlace a los recursos para dejar de fumar de UNMH o NM]

El humo de segunda mano también aumenta el riesgo de sufrir un derrame cerebral. Si vives con un fumador, animarlo a dejar de fumar —o al menos asegurarte de que tu hogar esté libre de humo— es una parte importante de tu propia prevención contra un derrame cerebral.

Actividad física y ejercicio

La actividad aeróbica de intensidad moderada se refiere al ejercicio que eleva el ritmo cardíaco y dificulta la respiración, pero que aún permite mantener una conversación; por ejemplo, caminar a paso ligero, nadar, andar en bicicleta o trotar suavemente. Es preferible distribuir la actividad a lo largo de varios días en lugar de concentrarla en una o dos sesiones.

• Entrenamiento de resistencia/fuerza: De dos a tres sesiones semanales de ejercicios que fortalezcan los principales grupos musculares complementan la actividad aeróbica y reducen aún más el riesgo cardiovascular.
• Para pacientes con déficits derivados de un accidente cerebrovascular: Si sufres secuelas físicas a causa de un ictus, colabora con tu fisioterapeuta para desarrollar un programa de ejercicios seguro y progresivo, adaptado a tus capacidades. Incluso pequeñas cantidades de actividad física regular son beneficiosas.
• Reduzca el tiempo de sedentarismo: Estar sentado durante periodos prolongados se asocia de forma independiente con un mayor riesgo cardiovascular. Interrumpa los largos periodos de estar sentado con breves pausas para moverse a lo largo del día.

Dieta, peso y nutrición

Principios dietéticos clave recomendados por la AHA/ASA después de un accidente cerebrovascular:

• Dieta de estilo mediterráneo: Verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, pescado y aceite de oliva como fuentes primarias de alimento. Se ha observado una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en estudios poblacionales a gran escala.
• Dieta tablero: Hace hincapié en las verduras, las frutas, los cereales integrales, los lácteos bajos en grasa y las proteínas magras, y limita las grasas saturadas y el sodio. Diseñado específicamente para reducir la presión arterial.
• Reducir el sodio: Procure consumir menos de 2,300 mg de sodio al día, lo que equivale aproximadamente a una cucharadita de sal. Incluso una reducción moderada del sodio disminuye notablemente la presión arterial con el tiempo.
• Limite las grasas saturadas y trans: Limite el consumo de grasas saturadas (carne roja, lácteos enteros, aceites tropicales), grasas trans y alimentos procesados/ultraprocesados, ya que aumentan el colesterol LDL y promueven la inflamación.
• Aumentar el consumo de pescado: El consumo de pescado azul (salmón, caballa, sardinas) dos o más veces por semana aporta ácidos grasos omega-3 con beneficios cardiovasculares.
• Consumo moderado de alcohol: Una bebida alcohólica al día como máximo para las mujeres; dos para los hombres. El consumo excesivo o compulsivo de alcohol eleva la presión arterial y aumenta el riesgo de sufrir un derrame cerebral.

Detección y tratamiento de la apnea del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS), una afección en la que la respiración se interrumpe y se reanuda repetidamente durante el sueño, está presente en hasta el 70 % de los pacientes con accidente cerebrovascular y se diagnostica con frecuencia de forma insuficiente. La AOS contribuye a la hipertensión arterial (especialmente la hipertensión resistente), arritmias cardíacas y estrés oxidativo en las paredes de los vasos sanguíneos. La apnea del sueño no tratada aumenta drásticamente el riesgo de sufrir un nuevo accidente cerebrovascular y empeora la recuperación neurológica tras el mismo.

Todos los pacientes que hayan sufrido un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT) deben someterse a una prueba de detección de apnea del sueño. Si un estudio del sueño confirma la apnea obstructiva del sueño (AOS), se recomienda el tratamiento con CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias), que consiste en una mascarilla que se usa durante el sueño para mantener las vías respiratorias abiertas. El uso constante de CPAP reduce la presión arterial, mejora el estado de alerta durante el día y favorece la recuperación tras un ictus.

Síntomas de apnea del sueño: Si ronca fuerte, le dicen que deja de respirar mientras duerme, se despierta sintiéndose cansado o tiene mucha somnolencia durante el día, informe a su equipo médico. Se puede programar un estudio del sueño para evaluar la presencia de apnea del sueño.

Foramen Oval Persistente (FOP): cuando el corazón tiene una abertura pequeña.

Un foramen oval permeable (FOP) es un pequeño orificio entre las cavidades superiores del corazón que normalmente se cierra poco después del nacimiento. En aproximadamente el 25 % de los adultos, esta abertura persiste. En la mayoría de las personas no causa problemas. Sin embargo, en pacientes jóvenes (generalmente menores de 60 años) que han sufrido un accidente cerebrovascular criptogénico —es decir, que no se ha identificado otra causa a pesar de una evaluación exhaustiva—, un FOP puede haber permitido que un pequeño coágulo del sistema venoso pase a la circulación arterial y viaje al cerebro.

La decisión de cerrar un foramen oval permeable (FOP) mediante un procedimiento cateterístico requiere una cuidadosa individualización. La AHA/ASA recomienda el cierre del FOP en adultos de hasta 60 años con un accidente cerebrovascular criptogénico y un FOP, siempre que se haya realizado una búsqueda exhaustiva de otras causas de accidente cerebrovascular.

• Opción médica: Terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel) si no se realiza el cierre.
• Cierre del foramen oval permeable: Cierre percutáneo mediante catéter con un pequeño dispositivo de oclusión: para pacientes elegibles menores de 60 años con ictus criptogénico confirmado tras una evaluación exhaustiva. El equipo de Cardiología de la UNM colabora estrechamente con el equipo de ictus para garantizar que se ofrezca este procedimiento a los pacientes adecuados.

Decisión individualizada: No todos los forámenes oval permeables (FOP) requieren cierre. Es fundamental, antes de tomar esta decisión, tener una conversación exhaustiva con su neurólogo y cardiólogo sobre el tamaño del FOP, la presencia de un aneurisma del tabique interauricular, su edad y si se han descartado todas las demás causas de accidente cerebrovascular.

Sus objetivos de gestión médica de un vistazo

Su equipo de atención en UNMH

Gestionar todos estos factores de riesgo en conjunto supone un gran desafío. En UNMH, no estará solo. Su equipo de atención para accidentes cerebrovasculares, que incluye a su neurólogo vascular, médico de atención primaria y especialistas en cardiología, endocrinología y rehabilitación, trabaja en conjunto para elaborar un plan de prevención integral adaptado a su tipo específico de accidente cerebrovascular, factores de riesgo y estilo de vida.

Antes de abandonar el hospital tras un ictus, debe tener: una lista clara de todos los medicamentos nuevos y el motivo por el que los toma; valores objetivo para su presión arterial, colesterol y azúcar en sangre; una cita de seguimiento en un plazo de una a dos semanas; y una derivación para cualquier estudio adicional que aún necesite (como un control cardíaco prolongado o un estudio del sueño).