Epilepsia materna: proporcionar cuidados neurológicos complejos para pacientes embarazadas

Planificación de la epilepsia antes del embarazo

Alentamos a las pacientes con epilepsia a que planifiquen su embarazo y lo analicen con su neurólogo uno o dos años antes de quedar embarazadas. Ciertos medicamentos anticonvulsivos aumentan el riesgo de defectos fetales, como la espina bífida, para aproximadamente el 6%, en comparación con el riesgo de la población general de aproximadamente el 3%.

Sin embargo, aproximadamente el 45% de los embarazos no son planificados, por lo que esto no siempre es posible. Por lo tanto, recomendamos que cualquier paciente que pueda quedar embarazada tome 1-2 mg de ácido fólico al día. Tomar ácido fólico ayuda a reducir el riesgo de malformaciones congénitas debido a ciertos medicamentos para la epilepsia.

Como parte del equipo de atención del paciente, los residentes y los becarios se reunirán con el paciente y su proveedor de obstetricia / ginecología para determinar el plan de medicación más seguro y eficaz.

Planificación para el embarazo

Si una paciente planea quedar embarazada, trabajaremos con ella para optimizar su salud en general. Lograr un peso saludable, controlar afecciones subyacentes como la presión arterial alta o la diabetes y establecer un horario de sueño y un plan de alimentación saludables pueden ayudar a mejorar la salud general y los resultados del embarazo.

Lo primordial es asegurarse de que la medicación u otro tratamiento de la paciente sea eficaz para controlar sus convulsiones. El objetivo es controlar eficazmente las convulsiones de la paciente y reducir el riesgo de efectos secundarios de la medicación para ella y el feto cuando queda embarazada.

La medicación es un tratamiento de primera línea. Dependiendo de la frecuencia y el tipo de convulsiones de la paciente, es posible que necesitemos ajustar sus medicamentos. Sin embargo, si las convulsiones no se controlan solo con medicamentos, los pacientes pueden beneficiarse de terapias avanzadas como:

• Estimulación del nervio vago (VNS): VNS envía pulsos eléctricos leves al nervio vago, lo que ayuda a prevenir convulsiones. El dispositivo se implanta debajo de la piel en el pecho del paciente.
• Estimulación nerviosa receptiva (RNS): RNS estimula los focos epilépticos corticales en el cerebro, lo que ayuda a prevenir las convulsiones. El dispositivo RNS se implanta en el cráneo.
• Estimulación cerebral profunda (DBS): Esta terapia está disponible para pacientes con epilepsia farmacorresistente. Hay datos de que la neuromodulación es segura y eficaz durante el embarazo.

En nuestro centro médico académico, las tres son opciones si el paciente lo desea y cumple con los criterios para estos tratamientos. Sin embargo, debido a que DBS / RNS requieren una colocación quirúrgica invasiva y extensa, generalmente recomendamos comenzar este tratamiento antes o después del embarazo.

Cirugía de epilepsia en el embarazo

Durante el embarazo, la cirugía de la epilepsia se reserva para los casos más graves. Esto se debe en parte a los riesgos generales relacionados con la cirugía, así como a las limitaciones del proceso de seguimiento que nos ayuda a determinar si la cirugía es apropiada para el paciente.

Antes de recomendar la cirugía, observamos a los pacientes en nuestro Unidad de Monitoreo de Epilepsia. Aquí, realizamos una variedad de pruebas de diagnóstico quirúrgico, como:

• Tomando laboratorios
• Recopile datos de video de pacientes que tienen convulsiones
• Realización de EEG intracraneal, en el que insertamos electrodos en el cerebro para identificar el origen de las convulsiones de un paciente.

Si las convulsiones son violentas o continuas, puede haber riesgos para el feto. Si bien las imágenes son generalmente seguras durante el embarazo, las tomografías por emisión de positrones generalmente no se recomiendan debido al uso de un medio de contraste radioactivo.

En casos raros en los que la cirugía cerebral se considera necesaria durante el embarazo, y si la paciente lo desea, el equipo quirúrgico de nuestro Centro de epilepsia de nivel 4 tiene la experiencia para realizar estos intrincados procedimientos. Los residentes y becarios observan y ayudan en estos procedimientos.

Manejo de la epilepsia durante el embarazo

Cada mes, el equipo de epilepsia materna tiene una clínica para pacientes embarazadas con epilepsia. Reservamos espacios de tiempo en nuestro programa clínico específicamente para brindar un acceso simplificado a estos pacientes, que a veces necesitan citas con poca antelación debido a los riesgos relacionados con su afección o medicación.

Riesgos para el paciente y el feto

Los riesgos varían según el tipo de convulsiones que tenga el paciente. Los pacientes que experimentan convulsiones grand mal (tónico clónicas) corren el riesgo de sufrir lesiones graves durante los episodios, como:

• Perdiendo la conciencia
• Caídas, que pueden provocar fracturas o lesiones cerebrales traumáticas.
• Flujo sanguíneo restringido al feto
• Accidentes vehiculares
• Otras lesiones como quemaduras, ahogamiento, muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP)

Los pacientes que tienen convulsiones focales con deterioro de la conciencia o auras (convulsiones parciales complejas) enfrentan riesgos como quemarse mientras cocinan o tener un accidente de vehículo. Estas convulsiones presentan un riesgo directo limitado para el feto, pero la lesión materna puede complicar aún más el embarazo.

La evidencia reciente sugiere que, en general, no hay cambios en la frecuencia de las convulsiones durante el embarazo en mujeres con epilepsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31806691/). Por lo tanto, es de suma importancia lograr el mejor control posible de las convulsiones antes de considerar el embarazo.

Ajuste de medicación

No es inusual que las pacientes necesiten ajustes en los medicamentos durante el embarazo. Los cambios en el cuerpo de una paciente durante el embarazo pueden alterar la eficacia de los medicamentos para controlar las convulsiones. Estos cambios pueden ser tan simples como el momento de la dosificación o tan complejos como cambiar a un medicamento o terapia diferente.

Por ejemplo, las náuseas matutinas con vómitos pueden hacer que un paciente tome menos de su medicamento; es posible que deba tomarlo antes de acostarse. Los cambios hormonales o del volumen sanguíneo, así como el aumento de la eliminación de desechos a través de la micción, pueden reducir la eficacia de un medicamento. En estos casos, puede ser necesaria una dosis más alta o un nuevo medicamento.

El tipo y nivel de medicamentos recetados deben equilibrarse con la comodidad y los objetivos del paciente. Todos los proveedores del equipo de atención del paciente deben comprender y respetar los deseos del paciente.

Atención de la epilepsia posparto

Toda nueva madre puede beneficiarse del apoyo en casa. Pero los pacientes con epilepsia deben seguir las instrucciones de seguridad para ellos y sus bebés. Diseñamos planes de posparto con todas nuestras pacientes embarazadas y sus proveedores de obstetricia / ginecología.

El apoyo familiar es fundamental y recomendamos que la paciente invite a un familiar a asistir a la última visita prenatal. El miembro de la familia puede tomar notas y ayudar a coordinar el apoyo una vez que el paciente regrese a casa, lo que puede incluir:

• Ayuda diurna: Es posible que los pacientes deban tomar siestas en las semanas posteriores al parto. La falta de sueño puede desencadenar convulsiones en algunos pacientes.
• Ayuda nocturna: Algunos medicamentos para la epilepsia sedan al paciente, por lo que es posible que necesite ayuda con las comidas nocturnas.
• Asistir a citas: Si se ajustaron los medicamentos durante el embarazo, se le puede recomendar a la paciente que no conduzca durante un tiempo específico después del parto, ya que su cuerpo se adapta.
• Bañar al bebé: Si las convulsiones de la paciente no están bien controladas después del parto, necesitarán que otra persona esté presente durante la hora del baño para evitar una posible tragedia.

Aproximadamente de cuatro a seis semanas después del parto, visitaremos a la paciente para ver cómo van las cosas. La lactancia materna se considera segura para la mayoría de los pacientes que toman medicamentos para la epilepsia. Nuestro equipo multidisciplinario puede recomendarte medicamentos que te permitan alcanzar tus objetivos de manera segura.

Desde la planificación previa al embarazo hasta las consultas de emergencia, las visitas de maternidad y el seguimiento posparto, los epileptólogos de UNM Health administran conjuntamente la atención del paciente en todo el espectro del embarazo.

Si bien es un desafío, la subespecialidad de la atención de la epilepsia por maternidad es increíblemente gratificante. Los residentes, los becarios y el equipo de atención multidisciplinaria tienen el privilegio de ayudar a los pacientes con necesidades médicas complejas a comenzar y desarrollar familias saludables.